Mẫu hồ sơ bệnh án viêm khớp dạng thấp

Bệnh án viêm khớp dạng thấp là tổng hợp tất cả những thông tin chi tiết về bệnh nhân và tình trạng bệnh. Dựa vào bệnh án này, người bệnh có thể hoàn toàn nắm rõ toàn bộ tình trạng viêm khớp dạng thấp của mình và phác đồ điều trị. Để hiểu hơn về mẫu bệnh án của người bị viêm khớp dạng thấp, mời độc giả tìm hiểu mẫu bệnh án dưới đây.

I.PHẦN HÀNH CHÍNH

-Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ LẶNG

-Giới: Nữ

-Tuổi: 53

-Địa chỉ: 249 Nguyễn Sinh Cung, Vĩ Dạ, Huế

-Nghề nghiệp: Làm ruộng

-Số vào viện: 690

-Ngày giờ vào viện: ngày 18/05/2009

-Lí do vào viện: Đau nhức các khớp

II.BỆNH SỬ

1. Quá trình bệnh lý:

Khởi bệnh cách đây 3 năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng nhưng không đỏ, đau nhiều hơn về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết. Bệnh nhân đã điều trị tây y có đỡ nhưng không hoàn toàn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức cổ tay trái, chưa có biến dạng khớp cổ tay trái. Cách đây  1 năm khớp cổ tay trái đỡ đau nhiều nhưng lại chuyển sang đau nhức các khớp khác như khớp cổ tay phải, khớp khủy và khớp gối, khớp cổ chân hai bên. Sưng đau nóng không đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động đau tăng, đi lại cử động khó khăn. Bệnh nhân đã điều trị tây y, đông y nhưng không đỡ, lần này xin vào bệnh viện Y học cổ truyền điều trị.

Trong quá trình điều trị bằng châm cứu, dùng thuốc như Hoàn dưỡng cốt 15g 3 lần/ngày, Hoàn thập toàn 30g 3 lần/ngày và Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh nhân đỡ 50%.

Thăm khám khi vào viện:

Mạch: 80 lần/phút

Nhiệt: 370C

Tần số thở: 18 lần/phút

Huyết áp 90/60 mmHg

Tổng trạng gầy, tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên

Sưng khớp gối hai bên

Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạng

Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

Không ho, không khó thở

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy

Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý khác

2. Tiền sử:

-Bản thân:

+Sưng đau khớp cổ tay trái cách đây 3 năm

+Không mắc bệnh lao

-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan

PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y

I. Thăm khám tổng quát:

-Tổng trạng gầy

-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng

-Không phù, không xuất huyết dưới da

-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên sờ không thấy

-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động, không teo cơ hai chi trên, hai chi dưới

-Mạch: 85 lần/phút

-Nhiệt: 370C

-Tần số thở: 18 lần/phút

-Huyết áp 90/60 mmHg

II. Thăm khám cơ quan:

1. Tim mạch:

-Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút

-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

2. Hô hấp:

-Lồng ngực bình thường

-Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút

-Không nghe ran

3. Tiêu hóa:

-Bụng mềm, không chướng, không có u cục

-Đại tiện bình thường, gan lách sờ không thấy

4. Thận-tiết niệu:

-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát

-Nước tiểu trong, số lượng bình thường

-Hai thận không sờ thấy

5. Thần kinh:

-Không có dấu thần kinh khu trú

-Phản xạ gân xương chi trên và chi dưới hai bên bình thường

-Không có rối loạn cảm giác

6. Cơ xương khớp:

-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động

-Không có teo cơ hai chi trên, hai chi dưới

7. Tai mũi họng:

-Không đau tai, không nhức đầu

-Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng

8. Các cơ quan khác:

-Chưa phát hiện bệnh lý

III. Cận lâm sàng

Công thức máu: 20/05/2009

Hồng cầu              3,38×106/mm3

Hb                         9,2 g/dl

Hct                        27,6 %

Bạch cầu               7,0 x103/mm3

Trung tính            0,6 x103/mm3 chiếm 7,6%

Lympho                1,6 x103/mm3 chiếm 23,8%

Gran                      4,8 x103/mm3­­ chiếm 68,6%

Tiểu cầu                264.103/mm3

Nước tiểu 19/05/2009

Bilirubin                (-)

Urobilinogen       bình thường

Ketone                  (-)

Glucose                bình thường

Protein                  30 mg/dl

Nitrite                   (-)

Blood                    5-10 ery/ul

pH                         7

SG                         1000

Leuko                    (-)

Điện tâm đồ   19/05/2009

Nhịp xoang, tần số 100 lần/phút

Trục trung gian

Glucose máu 88mg/dl          (19/05/2009)

HbsAg (-)                                (19/05/2009)

IV. Tóm tắt biện luận chẩn đoán:

Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

Dấu chứng đau:

Đau nhức âm ỉ khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, đau tăng nhiều về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết

Biến dạng khớp cổ tay hai bên

Sưng đau đối xứng

Dấu chứng cận lâm sàng

Bạch cầu Lympho chiếm nhiều hơn bạch cầu trung tính (1,6 x103/mm3 chiếm 23,8% so với 0,6 x103/mm3 chiếm 7,6%)

Các dấu chứng âm tính khác

Không có cứng khớp buổi sáng

Không teo cơ

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp

Chẩn đoán cuối cùng: Viêm khớp dạng thấp thể trung bình

Xét nghiệm đề nghị: phản ứng Waler Rose, test Latex, x-quang khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên.

V. Tiên lượng:

Dè dặt do bệnh nhân viêm nhiều khớp, khả năng tái phát cao, đã có biến dạng khớp cổ tay hai bên, điều trị đáp ứng trung bình, đỡ khoảng 5/10

VI. Điều trị:

Nguyên tắc chung

Viêm khớp dạng thấp là bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị phải kiên trì, liên tục có khi đến hết cả đời.

Điều trị phải kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa, lý liệu phục hồi chức năng

Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn nội trú, ngoại trú và điều dưỡng.

Điều trị thể trung bình, giai đoạn II

– Dùng một trong các loại thuốc chống viêm non-steroid sau:

Aspirin 1-2g/ngày.

Indomethacin 25mg x 2-6 viên.

Phenylbutason 100mg x 1-2 viên.

Voltaren 25mg x 2-6 viên.

Felden 10mg x 1-2 viên.

Tilcotil 10mg x 1-2 viên. v.v…

Rofecoxib (Vioxx, Fecob) 25mg x 1 viên/ngày.

Delagyl 0,2-0,4mg/ngày.

– Có thể dùng corticoid liều trung bình 40mg Prednisolon mỗi ngày rồi giảm dần, không nên dùng kéo dài.

– Kết hợp điều trị vật lý, xoa bóp, châm cứu

VII. Phòng bệnh:

-Không làm việc ở nơi ẩm thấp

-Giữ ấm cơ thể, tránh lạnh, ẩm thấp

-Nâng cao thể trạng

PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y

I. Vọng:

-Mắt sáng, tỉnh táo

-Người mệt mỏi, sắc mặt nhạt, sắc môi nhạt

-Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không lệch, không run

-Thể trạng gầy, da lông nhuận, không phù, có cứng khớp, biến dạng khớp cổ tay hai bên nhưng không teo cơ, chân tay không run, đi đứng hạn chế

-Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

II. Văn:

-Tiếng nói nhỏ yếu

-Không khó thở, hơi thở không hôi

-Không ho, không nấc, không buồn nôn.

III. Vấn:

-Sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt

-Không tự hãn, không đạo hãn

-Ăn kém, không ngon miệng, khát nước

-Nước tiểu vàng, ít, tiểu đêm 3 lần/đêm

-Đại tiện táo

-Hay đau đầu, không đau tai, không ù tai

-Đau nhức khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên. Đau sưng nóng, không đỏ. Đau tăng khi trời lạnh, khi về đêm và khi thay đổi thời tiết. Đau làm hạn chế vận động các khớp. Đau nhức không tê

-Không đau ngực, không đau bụng

-Mỏi lưng

-Khó ngủ

IV. Thiết:

-Mạch đới sác, 85 lần/phút, trầm tế

– Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay bàn chân nóng

-Bụng không đau, không u cục

-Vận động đau khớp cổ tay hai bên, không thích xoa

V. Biện chứng luận trị

Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

Biểu chứng

-Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp

Lý chứng

-Bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ Tỳ, Can, Thận

-Tỳ hư: ăn kém, không ngon, sắc môi nhợt

-Can: đau đầu, cứng khớp

-Thận: khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên

-Mạch trầm

Nhiệt chứng:

-Rêu lưỡi vàng

-Khát nước

-Tiểu vàng, ít

-Đại tiện táo

-Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng

-Mạch đới sác

Thực chứng

-Bệnh khởi phát đợt cấp với đau nhức các khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, hạn chế vận động, đi lại khó, đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm và khi thay đổi thời tiết.

Hư chứng

-Bệnh mạn tính

-Người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, sắc mặt nhợt

-Ăn kém, không ngon miệng, sắc môi nhạt

-Lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng

-Mạch tế

Chẩn đoán bệnh danh                      : Tý chứng

Chẩn đoán bát cương                       : Biểu lý hư thực nhiệt

Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc          : Kinh lạc, tạng phủ (Tỳ, Can, Thận)

Chẩn đoán nguyên nhân                  : Ngoại nhân (Phong thấp nhiệt)

Pháp điều trị                                      : Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt

VII. Điều trị

PHÁP ĐIỀU TRỊ

Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt

CHÂM CỨU

Thanh nhiệt: các huyệt tại chỗ và a thị huyệt

Khu phong: Phong trì, phong phủ, phong môn, hợp cốc

Trừ thấp, kiện tỳ: Thái bạch, Âm lăng tuyền, Túc lam lý, Xung dương, Tỳ du, Vị du, Tam âm giao

Hành khí hoạt huyết: Huyết hải, Cách du, Túc tam lý

Bổ can thận: Thái xung, Khúc tuyền, Thái khê, Âm cốc, Can du, Thận du

Tham khảo

Khớp khuỷ tay: Khúc Trì (Đtr.11) + Khúc Trạch (Tb.3) + Thủ Tam Lý (Đtr.10) + Thiếu Hải (Tm.3) + Thiên Tỉnh (Ttu.10)

Cổ tay: Ngoại Quan (Ttu.5) + Dương Khê (Đtr.5) + Dương Trì (Ttu.4) + Uyển Cốt (Ttr.4) + Đại Lăng (Tb.7).

Khớp gối: Độc Tỵ (Vi.35) + Tất Nhãn + Lương Khâu (Vi.34) + Túc Tam Lý (Vi.36) + Âm Lăng Tuyền (Ty.9) + Dương Lăng Tuyền (Đ.34) + Uỷ Trung (Bq.40)

Khớp cổ chân: Giải Khê (Vi.41) + Thương Khâu (Ty.5) + Khâu Khư (Đ.40) + Thái Khê (Th.3) + Côn Lôn (Bq.60) + Dương Giao (Đ.35) + Giao Tín (Th.8).

THUỐC

Trước dùng bài Thương truật phòng kỷ thang gia vị(Thiên gia diệu phương)

Công thức: Thương truật 12g, Phòng kỷ 12g, Thông thảo 12g, ý dĩ 15g, Địa long 12g, Ngưu tất 12g, Tô mộc 9g, Bồ công anh 30g, Kim ngân hoa 24g, Liên kiều 12g, Cam thảo 4,5g.

Hoặc bài Bạch hổ thang gia giảm

Sau dùng Bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm

Phòng phong             16g     (Khu phong)

Độc hoạt                     12g     (Khu phong thấp)

Tần giao                     10g     (Khu phong thấp)

Thục địa                      12g     (Bổ âm bổ huyết)

Bạch thược                 12g     (Bổ can âm)

Đương quy                 12g     (Hoạt huyết, bổ huyết)

Xuyên khung             10g     (Hoạt huyết)

Trần bì                        06g     (Hành khí)

Đẳng sâm                   16g     (Bổ khí)

Phục linh                    10g     (Lợi thấp)

Chích thảo                  06g     (Điều hòa vị thuốc)

Bạch truật                   12g     (Kiện tỳ bổ khí)

Đỗ trọng                     12g     (Bổ thận, cường gân cốt)

Ngưu tất                     12g     (Hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt)

Tang ký sinh             12g     (Khu phong thấp, bổ can thận, cường gân cốt)