Mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối theo đông y

Trong bệnh án thoái hóa khớp gối theo đông y có tất cả các thông tin cần thiết nhất có liên quan tới bệnh lý của bệnh nhân phục vụ cho việc thăm khám, chẩn đoán, kết luận và theo dõi điều trị bệnh cho bệnh nhân. Ngoài ra, còn có những thông tin cá nhân khác của bệnh nhân như độ tuổi, giới tính, quê quán, tình trạng sức khỏe,… và các thông tin liên quan khác. Tất cả đều hữu ích cho việc điều trị bệnh về lâu dài.

QC

Tác dụng của bệnh án Đông y thoái hóa khớp gối

Bất cứ biện pháp điều trị nào cũng cần căn cứ trên bệnh án cụ thể của bệnh nhân. Điều trị Đông y cũng tương tự như vậy, việc điều trị không thể không dựa trên bệnh án nội khoa thoái hóa khớp gối.

Bệnh án cung cấp cho bác sĩ các thông tin cá nhân cần thiết nhất cho như độ tuổi, giới tính, quê quán, công việc,…. Tất cả những thông tin này đều có giá trị nhất định đối với việc tìm hiểu căn nguyên gây bệnh thoái hóa khớp ở mỗi người. Căn nguyên gây bệnh sẽ giúp bác sĩ biết nên chỉ khuyến cáo bệnh nhân cần phải có những điều chỉnh hợp lý hơn trong sinh hoạt, lao động và vận động.

Các thông tin về triệu chứng, tiền sử bệnh, tình trạng sức khỏe cơ bản và tiến triển của các triệu chứng từ khi khởi phát cho tới khi phải nhập viện điều trị,… lại là những dữ liệu quan trọng để bác sĩ chẩn đoán được tình trạng thoái hóa của khớp gối, mức độ như thế nào, nên điều trị theo hướng nào, mức độ ra sao, đặc biệt khi dùng thuốc, cần tránh những thuốc nào, hoặc khi trị liệu vật lý cần áp dụng các biện pháp trị liệu phục hồi chức năng ra sao mới hiệu quả và không làm cho bệnh nhân khó chịu.

Đáng kể nhất, dựa vào bệnh án thoái hóa khớp gối yhct, bác sĩ sẽ biết được khi nào cần phẫu thuật khi nào không cần để loại trừ khả năng phải phẫu thuật tốn kém cho người bệnh.

Mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối theo đông y

I, HÀNH CHÍNH:

• Họ và tên: Nguyễn T.T Giới tính: Nữ
• Năm sinh: 1955( 60t)
• Nghề nghiệp: nghỉ hưu
• Địa chỉ: Tp Hồ Chí Minh
• Ngày nhập viện: 10h00ph ngày 01/12/2015

II, LÝ DO NHẬP VIỆN: sưng đau khớp gối

III, BỆNH SỬ:

Bệnh bắt đầu có triệu chứng trước khi nhập viện 6 ngày, bệnh nhân đau khớp gối bên trái, đau tăng lên nhiều khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân tự mua thuốc ngoài uống để giảm đau (không rõ loại) nhưng không đỡ.

Cách ngày nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau gối ngày càng tăng, bắt đầu cứng khớp buổi sáng ngồi nghỉ khoảng 15 phút thì có thể cử động khớp được, khó di chuyển, chỉ có thể đứng lên và ngồi xuống, sinh hoạt cần có người giúp. Bệnh nhân nhập viện 115.

Trong quá trình bệnh lý không ghi nhận tình trạng bất thường nào khác.

Tình trạng lúc nhập viện:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Niêm hồng.

– Sinh hiệu: Mạch-83 lần/phút, Huyết áp-140/80 mmHg, nhiệt độ 37.8 0 C & nhịp thở 26 lần/phút.

– Phổi ran không nghe âm bệnh lý.

– Tim đều, bụng mềm.

IV, TIỀN CĂN:

1, Bản thân:

Nội khoa:

Đã từng có 2 lần đau khớp gối trong 3 năm gần đây, nhưng mua thuốc tây uống thì tự khỏi, không rõ chẩn đoán.

Đái tháo đường type 2 được chẩn đoán tại bệnh viện An Bình cách nhập viện 2 năm, đang điều trị bằng thuốc Diamicron 60 mg, ngày uống ½ viên buổi sáng sau ăn, hiện tại đường huyết ổn.

Không có ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch (THA, BTTMCB,…).

Không có ghi nhận tiền căn hen phế quản, COPD, lao phổi.

Ngoại khoa: Không có ghi nhận tiền căn ngoại khoa.

Sản khoa:

Thói quen:

• Rượu bia: không.
• Thuốc lá: không.

2, Gia đình: Em ruột bị đái tháo đường type 2.

V, LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

• Toàn thân: không sụt cân.
• Tai – Mũi – Họng: không thấy sưng viêm, không xuất tiết dịch tai mũi họng.
• Mắt: hoa mắt, choáng váng, không nhìn mờ, không nhìn đôi.
• Hệ hô hấp: không có triệu chứng khó thở, ho.
• Hệ tim mạch: không thấy đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
• Hệ tiêu hóa: chán ăn, ăn uống kém, không đau bụng.
• Hệ tiết niêu sinh dục: tiểu ít, nước tiểu vàng trong, tiểu không đau gắt buốt.
• Hệ vận động: không yếu liệt chân tay,
• Hệ thần kinh: tỉnh, không yếu liệt khu trú, không nói ấp ớ.

VI, KHÁM: lúc 18h00ph ngày 01/12/2015

1, Tổng trạng:

Sinh hiệu: M-74 lần/phút, Huyết áp-110/70mmHg, Nhiệt độ-37 o C, Nhịp thở-28 lần/phút, CN-50 kg, CC-150 cm, BMI-22 kg/cm 2 .

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Da niêm hồng, không phù.

– Hạch ngoại biên không sờ chạm.

2, Đầu mặt cổ:

a, Đầu: không sang thương, không u nhú.

b, Mắt: không nhìn mờ.

c, Tai: không xuất tiết dịch, không ù.

d, Mũi: không thấy sung huyết, không xuất tiết dịch.

e, Miệng và họng: họng sạch, không thấy sung huyết, amydal không sưng to.

f, Cổ: tuyến giáp không to, cổ mềm.

3, Ngực:

a, Lồng ngực- Phổi:

Nhìn: lồng ngực cân xứng hai bên, không lồng ngực hình thùng, các khoang liên sườn không bị dãn, không co kéo cơ hô hấp phụ.

Nghe: Âm phế bào êm dịu, không ran.

b, Tim:

Nhìn, sờ:

• Không ổ đập bất thường, không tĩnh mạch cổ nổi( tư thế Fowler).
• Không rung miu.
• Mỏm tim liên sườn 5 trung đòn trái, diện đập 2×2 cm 2.
• Dấu Hazer âm tính.

Nghe:

• Nhịp tim đều, tần số tim 72 lần/phút.
• T1, T2 nghe rõ, không thấy tiếng tim bệnh lý.
• Không âm thổi.

4, Bụng:

Nhìn:

• Bụng không bị căng to, bụng di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không
• THBH, không sẹo mổ cũ.

Nghe:

• Nhu động 8 lần/phút, âm sắc bình thường.
• Không thấy âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận.

Sờ, gõ:

• Bụng mềm, ấn không đau, không điểm đau khu trú.
• Gõ bụng trong.
• Gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 9cm đường trung đòn phải.
• Chạm thận âm tính.

5, Tứ chi cột sống:

a, Da – Lông – Móng: không thấy rụng tóc, móng không trắng, không mất sọc dọc.

b, Mạch máu: mạch tứ chi bắt nhịp rõ.

c, Cơ: không đau cơ, sức cơ 5/5.

d, Khớp gối bên trái:

Nhìn: trục đùi cẳng chân vẹo ra ngoài (valgus).

Vị trí xung quanh xương bánh chè không có bất thường, hõm xương bánh chè bình thường.

Sờ: không nóng, không sưng. Không có điểm đau đặc biệt. Dấu lạo xạo khớp

(+). Bập bềnh xương bánh chè (-).

e, Cột sống: không bị cong vẹo, không điểm đau khu trú, dấu ấn chuông (-).

6, Thần kinh:

Cổ mềm, không thấy dấu thần kinh khu trú.

7, Thăm khám đặc biệt:

Thăm khám trực tràng-âm đạo:

Thăm khám bàn chân ĐTĐ: không xuất hiện vết loét, không vết chai sần, cảm giác nông sâu

còn tốt.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ ĐẶT VẤN ĐỀ CHÍNH:

Bệnh nhân nữ 60 tuổi nhập viện vì sưng đau khớp gối:

*Tiền căn: ĐTĐ 2

*TCCN: Đau khớp gối trái

*TCTT:

Khớp gối trái không sưng, không đỏ.

Cẳng chân lệch ra ngoài (valgus).

Dấu lạo xạo khớp (+)

Các vấn đề:

1. Đau khớp gối trái kiểu cơ năng.
2. Khớp gối trái không có triệu chứng viêm.
3. Lệch trục khớp Valgus, hạn chế vận động.

VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nữ, lớn tuổi (60 tuổi), xuất hiện nhiều đợt đau khớp gối với triệu chứng đau kiểu cơ năng – đau khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Có hạn chế vận động và lệch trục khớp. Lâm sàng gợi ý một trường hợp thoái hóa khớp gối trái. Cần thêm cận lâm sàng để kiểm tra.

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Thoái hóa khớp gối trái, đái tháo đường type II.

X. Hình ảnh Xquang thoái hóa khớp gối:

– Hẹp khe khớp

– Đặc (xơ) xương dưới sụn, nang xương

– Gai xương

Trên đây là thông tin tham khảo về mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối để bạn đọc tham khảo. Hy vọng những thông tin trên đã cung cấp cho bạn những kiến thức bổ ích!